FLUIDOTERAPIA
BASES FISIOLÓGICAS
DISTRIBUCIÓN DE LOS FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Compartimentos
Los sólidos son el 40% y los líquidos son el 60%.
Los fluidos también varian en función de la constitución física de los individuos. Los obesos tienen menos fluido (50-55%) porque tienen mucha grasa y esta tiene menos líquido. Estos animales se pueden deshidratar más fácilmente y, encima, cuestan más de detectar (tiene la piel elástica debido a la grasa que tiene la piel y parece que no está deshidratada).
Los fluidos (60%) se pueden dividir en 2 compartimentos:
20% son fluidos extracelulares (ECF). Este compartimiento es muy importante porque es donde metemos la fluidoterapia y después pasa al ICF.
Consta de 3 compartimientos diferentes:
1. Intersticial - varía mucho, 1-16% del peso corporal.
o Fluido Intersticial -fluido que está bañando las células.
o Fluido transcelular - fluido que está separado del resto por membranas capilares.
o No todos los tipos de tejidos tienen el mismo porcentaje de agua. La sangre es el tejido que más líquido tiene, es toda líquida. Después viene el hígado (70% de agua) y el músculo (70-75% de agua), después la piel, después el cartílago (25% de agua) y el hueso (aproximadamente 25%) y el tejido conjuntivo, después el tejido adiposo. El riesgo de deshidratación está asociado al tipo de tejido que se pierde. Ej: si pierdes sangre à hay un elevado riesgo de deshidratación. Ej: si pierdes piel à mucho riesgo de deshidratación y, además, la piel impermeabiliza (evita que se evapore agua de los otros tejidos). Los grandes quemados tienen dos grandes peligros: deshidratación e infección.
Tasa Metabólica
Hay una relación entre la Tasa Metabólica y la hidratación que viene dada por la relación superficie/ volumen del individuo.
Los individuos de tamaño pequeño tienen una mayor tasa metabólica y evaporan más agua. Los individuos de tamaño grande, tienen menor tasa metabólica, menos evaporación..
Para cualquier problema de deshidratación se verá agravado en individuos de tamaño pequeña o jóvenes porque:
-Necesitan más agua para funcionar.
-Tienen una tasa metabólica más grande à mayor riesgo de evaporación.
Sangre
Un individuo tiene más o menos 88 ml de sangre / Kg ó 7% del Peso Corporal.
Del 7%:
-4% líquido.
-3% Sólidos (plaquetas, proteínas, células...).
Electrolitos
Los cuatro electrolitos más importantes son: Na+, Cl-, K+ y proteínas en general (carga negativa debido a los fosfatos).
En el líquido extracelular, predomina Na+ y Cl-.
En el líquido intracelular, predominan K+ y fosfatos-.
UNIDADES, FÍSICA, QUÍMICA Y FISIOLOGÍA
Unidades
La recomendación es usar siempre unidades del sistema internacional. Todos son en minúsculas, excepto el deca, que es D para no confundirlo con el deci, que es d.
Equivalente
Los equivalentes reflejan la capacidad combinatoria de los elementos. Son mEq porque en los fluidos están muy diluidos.
Los equivalentes se encuentran dividiendo la cantidad de sustancia / valencia con la que actúan. Cuantas más cargas tenga un compuesto, mayor capacidad de combinarse.
El equivalente o mEq no es una unidad del sistema internacional pero la usamos por la ley de la electroneutralidad. Dice que dentro de cada compartimiento, para que el organismo funcione, hace falta el mismo número de cargas positivas que de negativas.
En el fluido extracelular (ECF) hay 155 mEq de Na+, 155 mEq de Cl-.
En el fluido intracelular (ICF) hay 200 mEq de K+ y 200 mEq negativos.
En el sistema internacional se debería hablar de moles y la suma daría que no cumple la ley de la electroneutralidad. La cantidad de sustancia no está relacionada con la cantidad de carga electrostática.
Refleja cargas positivas y negativas. El calcio lo damos en cantidad de sustancia. No todo el calcio está ionizado y por la ley de electroneutralidad, sólo cuenta el ionizante. Se debe pedir que se determine el calcio iónico. Si no se pide específicamente, no lo dan. Según la alteración que tenemos es interesante una unidad u otra.
Las proteínas cambian su carga en función del pH donde están. La proteína no debe ser la misma que cuando se hace la reacción química. Las proteínas se expresan normalmente como cantidad de sustancia.
Concepto de Osmol (mOsmol = mOsm)
Hace referencia a la cantidad de partículas que hay. Es importante porque los diferentes compartimientos normalmente están separados por membranas tipo capilar. Estarán sujetas a las leyes de la ósmosis. El flujo de líquido a través de estas membranas capilares varía. Un mOsm es la cantidad de sustancia y número de partículas que forman dilución. En el sistema internacional, tampoco se encuentra.
Refleja la importancia de la cantidad de partículas en la homeostasis del individuo.
No hay ninguna relación entre la cantidad de sustancia, número de equivalentes y número de partículas activas.
Regulación ácido-base
Para regular el estado ácido-base del organismo hay 5 mecanismos:
-Mecanismo intrínseco.
-Mecanismo celular rápido.
-Mecanismo celular lento.
-Mecanismo renal.
Cuando se aprecia un pequeño desequilibrio, lo primero que se pone en marcha es el mecanismo intrínseco y el más lento es el renal.
El que tiene más capacidad para hacer mayor cambio es el renal. El más lento es el que tiene más capacidad.
El sistema intrínseco siempre funciona. Está basado en enzimas del tipo anhidrasa carbónica à CO2 + H2O óAnhidrasa carbónica ó H2CO3 ó H+ + CO3-.
El mecanismo celular rápido intercambia K+ del fluido intracelular por H del fluido extracelular. Esto no siempre está en funcionamiento. Hace falta cierto desequilibrio.
K+ H+ ICF ECF
Si están en alcalosis, coge H+ del ICF y los tira hacia el exterior.
Si está en acidosis, coge H+ del ECF y los tira hacia el exterior.
El número de cargas positivas y negativas debe ser igual por la ley de la electroneutralidad.
El mecanismo respiratorio tarda más en funcionar. Básicamente controla la profundidad y frecuencia respiratoria para expulsar más o menos CO2.
En función de lo que necesite el organismo expulsa más o menos CO2 en la respiración. Da una taquio bradipnea. Puede moverse en valores mucho más amplios de ácido-base.
El mecanismo celular lento cuando no hay capacidad de hacer más cambio de H+ ó K+. El K+ es muy tóxico en el ECF (5 mEq de margen). Intervienen cargas positivas y negativas de otras moléculas que hacen intercambio.
El mecanismo renal tarda en funcionar pero tiene gran capacidad. Se basa en la reabsorción selectiva de diferentes electrolitos: Cl-, Na+... a nivel de los túbulos renales.
Función renal
El riñón es fundamental para mantener la homeostasis, equilibrio ácido-base, sobre actuar sobre la tonicidad (número de partículas osmóticamente activas).
En función de las necesidades del organismo hace una orina más o menos concentrada para diluir o concentrar el organismo. Si hay exceso de sustancias osmóticamente activas, se hace una orina concentrada. Si hace falta mucho agua, se hace una orina muy concentrada.
El medio interno de los animales que tratamos tiene aproximadamente 300 mOsm. La orina humana puede llegar a ser de 1400 mOsm (casi 5 veces más que el plasma). El perro puede producir hasta 2400 mOsm (8 veces más).
Las especies desérticas la pueden hacer de hasta 10.000 mOsm 8orina pastosa).
Las patologías renales tienen una gran repercusión sobre la homeostasis del organismo.
TIPOS DE DESEQUILIBRIO
§ Desequilibrios de agua y Na+ à en función de la cantidad de agua y Na+ del organismo. Son tipo I, II, III y IV.
o En el desequilibrio tipo I, el organismo está en una situación de exceso de agua y falta de Na+.
o En el desequilibrio tipo II, hay una falta de agua y sobra Na+. No hay sed.
o En el desequilibrio tipo III hay un exceso de agua.
o En el desequilibrio tipo IV hay un exceso de Na+. A veces hay sed y a veces no.
§ Desequilibrios ácido-base à acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria.
§ Desequilibrios de tonicidad à hay tres deshidrataciones en función del número de partículas que quedan:
o Deshidratación hipertónica à el medio interno tiene >300 mOsm. Sólo pierde agua.
o Deshidratación isotónica à falta volemia pero mantiene el medio interno en aproximadamente 300 mOsm.
o Deshidratación hipotónica à el medio interno es <300> 12% no es compatible con la vida.
Si a un animal con historia de pérdida de líquido no le podemos detectar nada, no pasa nada por administrarle fluidoterapia. Es muy difícil hacer edema pulmonar y se deja de hacer.
Se divide el peso entre 100 y se multiplica por el porcentaje de deshidratación y da la cantidad en litros.
El Encefalograma da información sobre el K+ que se ha perdido. En hiperkalemia:
Lo normal es que la onda T debe ser ¼ de la anchura de a onda R. El K+ es el electrolito mayoritario en el fluido intracelular.
Puede dar un colapso cardiaco y morirse.
En la bioquímica, la orina es un reflejo del medio interno. Si el medio interno tiene acidosis metabólica, la orina es ácida porque el riñón excreta H+ para compensar. Si no se encuentra, no implica que no haya una acidosis.
Para mantener la ley de electroneutralidad, se vuelve a tirar al interior. Cuando se observa una alteración siempre es difícil de interpretar. La densidad de la orina no siempre es por causa interna o por otros factores.
La hematología básicamente tiene tres cosas: hematocrito, Proteínas totales e índices hemáticos.
El hematocrito es un empaquetamiento de células. Si está aumentado el hematocrito, está deshidratado. Si tiene pérdida de sangre, el hematocrito no se altera. No siempre que no se altera el hematocrito no significa que no haya deshidratación. Si hay anemia por número de eritrocitos, el hematocrito sería más bajo y parecería que está hiperhidratado. Si el medio está hipertónico, el eritrocito saca líquido intracelular y pierde volumen y en el hematocrito sale más bajo.
Si el medio está hipotónico, se pueden tirar partículas fuera y se hace entrar líquido al interior y, cuando se empaqueta, tiene un desequilibrio de tonicidad y se hace una sobreestimación de su grado de deshidratación.
Las proteínas totales aumentarán en una deshidratación. Todo incrementa de concentración. No siempre será así porque si hay una hemorragia, quedan igual. Al principio da un incremento, pero a medida que pasa el tiempo, se pierde volemia y se coge líquido y se diluye.
En los problemas hepáticos (insuficiencia) puede dar una hipoproteinuria y no hay albúmina.
Con infecciones estarían incrementadas las proteínas totales (gammapatías policlonales brutales por Ehrlichia y Leishmania) y sobreestimar la deshidratación.
Con la insuficiencia renal, se pierde proteína por orina y siempre se encuentra diluida.
Cualquier situación que curse con hipergammagloblulinemia dará esta situación. También en anorexia.
Los índice hemáticos pueden servir para corregir el hematocrito. Si el Volumen Corpuscular Medio (VCM) incrementa o disminuye puede dar alguna idea. Ayudan a interpretar mejor.
La concentración de electrolitos básicamente hay: Na+, K+ y Cl-. Son los más abundantes.
En términos generales, la natrémia es un buen indicador de la cantidad de Na+ total del organismo. Si se tiene una deshidratación que hace beber mucho, la natremia es baja porque se diluye el FEC y la concentración de Na+ disminuye, pero el Na total no ha disminuido. En casos donde hay contracción y expansión del FEC sin pérdida de Na+.
El K+ es un mal indicador. La kalemia es un mal indicador del K+ total porque normalmente está en el FIC y, en la sangre, se mira el FEC. No tiene nada que ver. Pueden haber alteraciones en el líquido intracelular sin acompañarse del FIC. Cuando aumenta o disminuye mucho el K+ en FEC puede ser muy tóxico. Este K+ se debe mantener dentro de unos márgenes muy estrechos. También pueden llevar a errores del K+. Si la concentración de Na+ es muy dependiente de la concentración de agua total, al K+ le afecta el estado ácido-base del organismo. Si hay acidosis metabólica en el FEC, introduce H+ en el FIC. Para mantener la electroneutralidad se quita K+ hacia fuera. La concentración de K+ del FEC viene definida por la concentración de H+. Lo único que interesa es si es tóxico. El cloro es el anión más abundante en el FEC y sirve para saber el estado de cargas.
Cuando en el riñón se absorbe Na+, entra Cl-. El Na+ es reabsorbido en el riñón de forma activa y pasiva. Si no hay cloro, el riñón usa HCO3- y puede dar desequilibrios ácido-base.
El déficit osmolal indica como estamos de partes osmóticamente activas. Es la diferencia que hay entre la osmolaridad medida menos la osmolalidad calculada.
D = Osmm - Osmc
La Osmm se mide con el osmómetro. Se basa en las propiedades coligativas de los elementos. Las propiedades de congelación y ebullición de un fluido varía en función de la cantidad de partes osmóticamente activas.
Son variaciones en el punto crioscópico y ebulloscópico. Se puede comparar con una recta patrón.
La Osmc no tiene en cuenta todas las parte osmóticamte activas, sino sólo las principales. Tiene en cuenta las concentraciones de Na+, Cl-, glucosa y concentración de urea. La aportación a la osmolalidad del K+ es despreciable.
1’86 ([Na+] + [Cl-]) + ([Glucosa] / 18) + ([urea] / 2’8) + 9.
En circunstancias de normalidad oscila entre 0-10 mOsm / l à déficit osmolar.
Si es mayor que 10, hay problemas de toxicidad.
El déficit aniónico sirve para saber como estamos de cargas. En situaciones normales, no existe. Es la suma de cargas positivas que debe ser igual a al suma de aniones.
En el laboratorio no todos se pueden determinar. Se debe hacer una simplificación. La suma de Na+ + K+ + cationbes no determinables debe ser igual a la suma de Cl- + HCO3- + aniones no determinables.
Na+ + K+ = Cl- + HCO3- à No es cierto.
(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) = 10-25 mEq / l
Hay muchos más aniones no determinables que cationes.
Es el déficit aniónico normal.
No es fisiológico, pero es normal.
El estado ácido base también es importante à se debe saber la presión parcial arterial de CO2 y el pH sanguíneo. La presión parcial de CO2 es muy variable. Se debe sacar al vacío y congelar inmediatamente. El T CO2 (CO2 total) transforma todo el CO2 en HCO3- y después vuelve a transformarlo.
Hay una correlación directa entre el CO2 total y la presión parcial de CO2 y total.
Hay sondas electroquímicas que se pueden poner en contacto y pasarlo a total.
En situaciones normales, el estado ácido-base debería estar entre + 4 mEq / l de HCO3-.
EJECUCIÓN
Lo primero es saber qué cantidad hay que meterle. Se debe calcular por el peso.
1 kg = 1 l.
-Por el grado de deshidratación à si no se aprecia, se hace el 4% de deshidratación.
El volumen total de deshidratación es el volumen de deshidratación más el volumen de mantenimiento más todos los demás... Necesita todos los fluidos normales del día, los que vienen de la ingesta... + el volumen de las nuevas pérdidas. Se introduce a través de un catéter.
Vt = VdH + Vm + Vnp
Ej: Beagle de 10 Kg con el 6% de deshidratación y diarreas.
Vt = 0’6 l + 0’55 l + 0’2 l > 1 l.
Para el Volumen de mantenimiento existen unas tablas, pero no para todas las especies. El Vm no es lineal en el tiempo.
Los individuos pequeños necesitan más Vm.
Los individuos con más peso, hace falta menos Vm.
Hacen falta entre 40-60 ml / kg / d en función de individuos pequeños (60) o grandes (40). Siempre merece más la pena dar más que menos.
Las nuevas pérdidas se pueden calcular pesando las diarreas o el peso que le falta al animal. El sistema infalible es una jaula metabólica, pero no se tienen. Otro sistema es el método Cartañá o del metereólogo, que calcula los mm/ m2 y se calcula igual que la pluviometría.
Sólo en la ICC se debe vigilar o en insuficiencia respiratoria se debe vigilar porque en el resto de las situaciones no hace daño.
En los días siguientes se dará normalmente el Volumen minuto + Vnp porque la deshidratación ya se debe haber recuperado.
Se mira el peso para saber el Volumen de Nuevas Pérdidas.
Es importante pesar al individuo al inicio y sucesivamente 1-2 veces / día para ver como va. Estos cálculos van bien para saber si la pauta es correcta.
Después se mira por dónde se administra, la velocidad y el tipo de fluido. Las vías de administración son diferentes.
+Lenta.
§ PO à es la mejor. Siempre que se pueda, será la de elección porque es la vía fisiológica. Indicada en situaciones leves, de corta duración, en anoréxicos... pero sólo útil en animales de peso <> 20 Kg es difícil forzarlos a beber porque es mucha cantidad. En los neonatos es una vía muy buena. A mayor tamaño y mayor edad, más complicado será aplicarla vía oral. Las técnicas son diferentes:
o Voluntaria à normalmente no lo hacen. Los únicos que lo harán serán los cachorros o neonatos en un biberón.
o Sondaje gastro-esofágico à una vez colocado, no requiere colaboración del paciente. Hace falta colaboración para colocarlo. Es más fácil de hacer en animales jóvenes. Si se hace el sondaje gastro-esofágico se debe asegurar que no es traqueopulmonar porque lo podemos matar. Se coloca la sonda, se tira un poco de líquido y si tose, está en tráquea. No se puede dejar fijo.
o Sondaje naso-esofágico à se deja fijo. Se pasa por la nariz, por detrás de la nuez y va hacia el esófago. Se puede dejar fijo porque no molesta tanto. Se debe suturar la sonda a la piel o engancharla y colocar una campana.
o La técnica del jeringazo consiste en coger el fluido a administrar y se le chuta por la boca. Es útil para pequeñas cantidades. Siempre se usa el diastema interdentario (lateral).
Se recomienda calentar el fluido siempre a temperatura corporal.
El inconveniente más grave es la neumonía por aspiración. No es útil para casos graves. No es útil para el shock hipovolémico. Si tiene vómitos, no es aconsejable porque, además, se hace más negativo todavía el balance.
La aerofagia o timpanismo puede provocarse. Se debe esperar a que eructe.
§ SC à Indicada para enfermedades de leves a moderadas. También es muy útil para hacer fluidoterapia de mantenimiento. Es poco útil en animales de más de 10 Kg. La distancia física que separaría el compartimiento intersticial está más cercana al compartimiento vascular. El fluido hace bultos en la piel complicados de eliminar. Conviene utilizar sólo fluidos isotónicos y calientes si puede ser. Si se hace con solución hipertónica, la absorción se retrasará mucho. También puede irritar. Debe ser no irritante. Si se hace con fluido hipotónico, se absorbería más rápidamente. Se puede administrar de dos formas: jeringazo o por gravedad. Tanto si se usa la gravedad como la presión, se debe administrar en la piel que va por encima de la línea dorsal (encima de la columna vertebral) y preferentemente en el tercio anterior. Se debe evitar el tercio posterior. Se hace porque hay más elasticidad de la piel y hay más volumen debajo y produce menos lesiones al separarla. Como más atrás, cada vez hay más distensibilidad. En la zona lumbar, tarda más en distenderse y cabe menos. Además, el tercio anterior es la zona menos sensible.
o Por gravedad, sin presión es la manera de elección. Es lento. Cuando pasa se cambia de sitio a una zona un poco más atrás. También se hace un masaje para distribuir.
o En el jeringazo no se depositan más de 10 ml / kg y sitio de aplicación. Se recomienda distribuirlo al máximo porque se absorbe más desde diferentes bultos pequeños por la relación superficie / volumen. Se debe clavar y desclavar siempre. Los inconvenientes son evitar fluidos que se alejen de la isotonicidad, tener asepsia moderada. Esta solución debe ser estéril.
§ Intraperitoneal à es más rápida. Se indica en situaciones moderadas o graves. Como ventajas se pueden administrar grandes cantidades de volumen. Con una única administración sirve para todo el día. La absorción es rápida. La técnica debe tener asepsia quirúrgica. Puede producir peritonitis, que es muy peligrosa. Se administra en la zona, a un tercio de distancia del ombligo y entre la pelvis. Lo ideal es disponer de catéteres de diálisis peritoneal. Este catéter tiene unos pequeños agujeritos para tener muchas salidas. Se coge un catéter para hacer terapia IV que tiene el fiador metálico y por encima tienen un tubo de teflón... Se usa uno de 1’2 mm de diámetro. Antes de entrar y, con una hoja de bisturí estéril, se fenestraría este tubo de teflón para evitar que se nos tape. Se clava (puede ser con anestesia local). Cuando se atraviesa el peritoneo, se aguanta el fiador metálico y e mete dentro la parte plástica. La membrana peritoneal hace de reserva de tipo de fluido transcelular. Si se usa un catéter más estrecho, los agujeros serán menores y se nos atravesará. Entrará el tubo. Es muy poco probable que se agujeree. Más atrás, está la vejiga. Aunque no pase nada, se administrará directamente en la vejiga. Debe ser estéril, caliente, no irritante e isotónico. Si hubiera ascitis, aunque es un líquido transcelular, no sirve de reserva por las características del líquido y por la patología. Si el animal, después de la fluidoterapia se debe someter a cirugía intraabdominal, no se hace la fluidoterapia IP. La vía IP y la IO no son vías de primera elección, sólo son alternativas. Son útiles pero alternativas.
§ IO à indicada en situaciones graves o moderadamente graves à urgencias, emergencias... Indicada en animales de tamaño pequeño, máximo 5 kg. Es muy rápida, después de la IV. Se le puede administrar los mismos fármacos que si fueran IV. La técnica requiere asepsia quirúrgica. Se usan huesos largos (típicamente fémur). Se hace una incisión en la piel hasta llegar a la cortical. Se le puede infiltrar anestesia local inyectable. Se saca el bisturí y con un catéter metálico se introduce y se va empujando hasta que queda dentro de la cavidad medular. Se perfora la cortical y se mete dentro de la cavidad medular. Normalmente en animales de tamaño grande > 5 kg, la cortical es demasiado grande. Si se resiste, se pone en la pistola y con una broca del mismo diámetro o menor. Se sitúa allí durante todo el tiempo que dura la fluidoterapia. Se dejan 1-2 días. Se coloca alrededor pomada antiséptica para taponar los alrededores y evitar que entre contaminación. Se usa un catéter de 1’2 mm como mínimo para que no se doble. Se pincha el hueso con el catéter metálico. Se conecta a la botella y baja muy rápido y se absorbe muy rápido. Conviene poner un collar isabelino. El animal puede caminar. Sólo se entra un poco. Normalmente no hace falta sutura. Si lo mueve, se lo puede quitar y puede romper el hueso... El inconveniente principal es que puede producir una osteomielitis. También se puede producir una fractura al entrar torcidos o por un catéter demasiado gordo. Se deberá usar el catéter más delgado posible. Sólo quiere que no se pliegue. El objetivo es sólo entrar en la cavidad medular. Si no se va con cuidado, se lo puede enganchar y dar luxación coxofemoral, vascular y se rompe...
§ IV à es la vía de elección en situaciones graves. Sus ventajas son que es la vía más rápida de todas, aunque requiere que los líquidos sean isotónicos, no irritantes y estériles, nos podemos separar y usar soluciones irritantes. Se está administrando directamente en una vena. Es inmediatamente diluido. Se aleja de problemas de tonicidad e irritabilidad. Si son sustancias muy tónicas o irritables, se accede a una vena más central para tener un mayor caudal de sangre.
o Catéter IV “Over the Needle” à fiador por dentro y catéter por fuera. Sobre todo para periférico.
o Catéter IV “Through the Needle” à catéter va dentro del fiador. Se usa más para acceso venoso central.
La preparación es moderadamente aséptica porque el riesgo es bajo. Se coloca el bisel en dirección de la piel, se avanza y se llega dentro de la vena. Se avanza el catéter hasta 1/3 o la ½ (máximo) del catéter y se desliza la banda plástica del catéter hacia dentro. Una vez dentro, se quita el fiador. Se coloca pomada antiséptica alrededor del catéter. Se coloca un vendaje cohesivo (se pega entre ella) distal a la entrada del catéter, otro proximal a la entrada del catéter y otro justo en la entrada del catéter. El tubo se dobla con esparadrapo sobre el catéter para evitar que el tirón sea sobre el catéter. Los gatos tienen la piel muy dura y producen un corte muy poco limpio. Se rasca la piel con una aguja hipodérmica y después se aprovecha para entrar por ahí. En casos extremos, hay que hacer una venostomía à incisión sobre la piel de encima de la vena, disección y colocación del catéter en la vena. Se puede llegar a suturar la vena más el catéter. Las alas del catéter sirven para suturar el catéter a la piel y refuerza los vendajes. También se puede usar cianocrilato (superglue 3). Los inconvenientes son que se puede producir una septicemia. Se debe ser aséptico. La flebitis se evita introduciendo todo el fiador y usando un diámetro razonable. No tiene que coincidir el diámetro del catéter y de la vena. El riesgo será más alto. Se debe usar un catéter de diámetro normal.
VELOCIDAD
En casos graves à se debe ir rápido 60-100 ml / kg durante la primera hora. Puede producir sobrecarga cardiaca y edema pulmonar. Puede que se deba poner más de un catéter.
Puede ser preferible poner varios catéteres para que se diluya más y el catéter puede ser menor.
También se puede administrar el volumen de deshidratación durante las 2-4 primeras horas y el volumen de mantenimiento + volumen de pérdidas en el resto del día. Nunca se debe superar 60-100 ml durante más de una hora seguida.
También se puede administrar ¼-½ del volumen total durante las primeras 2-4 horas y el resto durante el resto del día.
En situaciones moderadas o leves, alrededor de 10 ml / kg / h.
Esta velocidad se puede regular con o sin introducción de presión en el sistema.
§ Sin presión:
o Gota a gota à funciona por gravedad.
§ Equipo de infusión adulto à 20 gotas = 1 ml.
§ Equipo de infusión pediátrico à 60 gotas = 1 ml.
o Electrónico à tienen una célula fotoeléctrica y cuenta las gotas. Cierra o abre el diámetro del tubo.
Se deben colocar la base de la botella a 70 cm respecto al corazón para hacer la presión suficiente para contrarrestar la velocidad venosa. Está calculado para un catéter de 1 mm de diámetro. Si es inferior, se debe aumentar la altura.
§ Con presión:
o Pulsátiles à van con un émbolo o pistón. Es parecido a un motor de coche. La jeringa coge líquido de la botella del fluido y después lo inyecta. La entrada de líquido hace pulsos.
o Continuo à bombas peristálticas. Hacen ligeras oscilaciones pero no hay pulsaciones.
En los de sin presión se debe vigilar al animal.
Con los de presión, si incrementa la presión o disminuye, hacen más o menos presión y se van autorregulando.
Los mejores serían los peristálticos. El inconveniente es el coste.
TIPO DE FLUIDO
-Para mantenimiento.
-Para deshidratación.
-Para pérdidas.
Se debería dar un fluido para cada tipo de pérdida.
Si pierde H+ à alcalótico à fluido acidificado à Solución Salina Fisiológica (SSF).
Si tiene diarreas à pierde HCO3- à fluido alcalinizante à Acetato.
El fluido de mantenimiento es estándar y es LR 1 : 2 D5W.Lo único que está claro es el fluido de mantenimiento:
1 RL : 2 Glucosa 5%
Este es un fluido de mantenimiento a corto plazo.
El fluido de NP depende del tipo de pérdidas:
§ Vómitos à pierden Cl- y H+ à alcalosis à fluido que acidifique y aporte Cl-. Ej: solución salina fisiológica.
§ Diarreas à pierden HCO3- y K+ à acidosis à fluido que alcalinice. Ej: RL.
CLASIFICACIÓN
No abarca todos los tipos.
§ Cristaloides à compuestos por sales (cristalizan) à contienen iones básicos. Se pueden subdividir en:
o Salinas à compuestas sólo de Cl-, Na+ y H2O.
o Equilibradas à tienen Cl-, Na+ y otros iones (Mg2+, K+,...).
Salinas
Se clasifican en función del porcentaje de NaCl que contienen:
§ Fisiológica o normal à 0’9 % NaCl. La única cosa fisiológica que tiene es su isotonicidad (tiene mucho más NaCl que el medio interno). A veces se usa como diluyente de fármacos. Es ligeramente acidificante. Tiene una buena elección en caso de vómito (es acidificante y aporta Cl-), en caso de ligera hipovolemia (expanden el compartimiento vascular), en caso de deshidratación con ligera hiponatrémia.
§ Semifisiológica à 0’45% NaCl, menos isotónica. Útil en situaciones que queramos aportar Na+ y Cl-, pero no en exceso. También es acidificante pero tiene bastante menos utilidad.
§ Hipertónicas à 3-7% NaCl. Indicadas en situaciones de hiponatremia / hipocloremia aguda e importante y en casos de shock hipovolémico (porque introducimos gran cantidad de partículas osmóticas activas dentro del compartimiento vascular). Si se administra de manera rápida en exceso, tiende a producir edema pulmonar. La duración de la acción es de 30-60 minutos, sirve sólo para resolver la situación puntual y aguda, después se debe administrar algún tipo de fluido de mantenimiento u otro a 3-5 ml / Kg.
De todas las salinas, la que más se usa con diferencia es la fisiológica.
Equilibradas
En principio serían más fisiológicas que las salinas. Se dividen en:
§ Sin aporte de base à sólo tienen iones (K, Cl, Mg, Na...) pero no tienen ninguna sustancia que alcalinice.
§ Con aporte de base à además de iones llevan basificantes. Pueden llevar lactato o acetato (Ringer o Hartman). Sirven para situaciones de acidosis metabólica y son las que más se usan (dentro de las equilibradas). Alcalinizan porque el lactato o el acetato acaban transformándose en bicarbonato, pero lo hacen en sitios diferentes.
o En hígado à el lactato. En caso de insuficiencia hepática, el lactato no se puede convertir en bicarbonato.
o En músculo esquelético à el acetato. Útil en casos de insuficiencia hepática.
o Si tenemos una acidosis grave, se usa directamente bicarbonato.
Glucosadas
Se clasifican en función del porcentaje de glucosa que contienen.
-5% (D5W) .
-10% (D10W).
-20% (D20W).
-50% (D50W).
Todas ellas son acidificantes porque por cuestiones de esterilización durante el procesado, es estabilizan con ácidos y, por eso, se deben administrar IV o IO.
§ 5% à es como dar agua. No sirve desde el punto de vista nutritivo (el aporte de glucosa es despreciable). Útil en desequilibrios hipertónicos (queremos diluir el interior del organismo)). También se utiliza para diluir fármacos.
§ 10% à puede usarse desde el punto de visto nutritivo o diurético.
§ 20% à puede usarse desde el punto de visto nutritivo o diurético. De forma nutricional à IV lenta, de forma que aunque filtre por los glomérulos, los túbulos puedan reabsorber la glucosa. De forma diurética se da Iv rápida, los túbulos se saturan y se excreta H2O para diluir la glucosa que hay en la luz tubular.
§ 50% à se usa por situaciones agudas de hipoglucemia. Se administra en forma de bolo intravenoso, no en infusión. Ej: estados epilépticos (convulsiones). También se utiliza para preparar soluciones de glucosa más diluida (en nutrición parenteral).
Glucosalinas
Contienen salinas y glucosa (3-5%). La utilidad que tienen es discutible, a veces como mantenimiento rebajando la proporción de Na y Cl.
Coloidales
Compuesto por partículas oncóticamente activas. Van bien para casos de hipovolemia. A diferencia de las salinas hipertónicas y se trata de coloides à sustancias muy grandes que no pueden salir del compartimiento vascular y desaparecen del organismo por metabolismo à efecto más largo.
Tipos:
§ Albúminas à se usan poco actualmente porque al ser una proteína hay riesgo de reacción alérgica.
§ Almidón.
§ GFM (Gelatina Fluida Modificada).
§ Dextranos à azúcares de cadena larga.
o 40 à PM Promedio de 40.000. menos viscosa, pero se deposita sobre las plaquetas e impiden la agregación. Mejor el 70.
o 70 à PM promedio de 70.000
§ HEM à Hidroxietilalmidón. En principio es el de elección, pero es más caro.
§ Soluciones de aminoácidos.
§ Soluciones de grasas.
§ Soluciones de HCO3-.
§ Soluciones de K+à se utiliza para suplementar las otras soluciones.
CONTROL
PESOà pesar diariamente el inidividuo. Permite saber si vamos bien de volumen.
HEMATOCRITO à 2 – 3 veces al día. Sirve para saber si estamos diluyendo demasiado el medio interno.
PROTEÍNAS TOTALES à Sirve para saber si estamos diluyendo demasiado el medio interno.
ORINA à Sirve para saber como está el equilibrio ácido-base
Ante cualquier trastorno que curse con un déficit hídrico se deben contestar a las siguientes preguntas:
¿qué grado de afectación o de déficit de agua sufre el animal?
¿el animal sigue bebiendo?
¿qué modificaciones ácido-básicas conlleva el proceso y cuál puede ser su intensidad?
¿qué modificaciones electrolíticas en términos absolutos, y relativos respecto al potasio, se producen? Primeros pasos
Inicialmente se debe valorar la pérdida hídrica a partir de las manifestaciones clínicas del individuo deshidratado:
% deshidratación signos clínicos
<5>
10-12 intenso retardo en retornar la piel a su posición definitivo incremento del tiempo de rellenado capilar hundimiento de los globos oculares sequedad de las mucosas posibles signos de choque (taquicardia, frialdad de extremidades, pulso rápido y débil)
12-15 signos de choque definitivos muerte inminente
Antes de iniciar una fluidoterapia sería deseable conocer en detalle los valores plasmáticos de los diferentes electrólitos e igualmente la situación ácido-base. Desafortunadamente en la mayoría de los casos el clínico no puede disponer de dicha información de forma rápida, condicionando este hecho la terapia con fluidos.
Vía de rehidratación
La vía a utilizar, en general, si la deshidratación es ligera o moderada (<8%>8% P.V.) se rehidratará inicialmente vía E.V. durante 4-6 horas hasta corregir la hipovolemia y el desequilibrio ácido-base, seguida de una rehidratación V.O. de mantenimiento durante 48-96 horas, según los casos.
Con respecto al uso de la vía S.C., ésta se puede usar como sustitución de la E.V., teniendo en cuenta que tardará en absorberse entre 4-6 horas si la deshidratación no es intensa, ya que en este último caso la absorción se verá enlentecida aún más por la vasoconstricción periférica existente. Generalmente se usará para terapia de mantenimiento tras haber rehidratado previamente vía E.V.
Independientemente de la vía elegida, la temperatura de la solución rehidratante deberá aproximarse lo más posible a la temperatura corporal ya que favorece la absorción si es V.O. y evitará accidentes cardíacos si es vía E.V.
Volumen a administrar
Durante las primeras 24 horas se deberá administrar el volumen correspondiente a (1) las pérdidas manifestadas hasta el momento (grado de deshidratación medido por la exploración física y/o laboratorial del paciente) y (2) si no bebe, las necesidades de mantenimiento diarias del animal (adultos: 40 ml/kg y día en razas caninas grandes, y 60 ml/kg y día en gatos y razas caninas pequeñas; en cachorros: 130 ml/kg y día).
Las pérdidas patológicas venideras pueden ser importantes, debiéndose estimar y añadir a las necesidades de mantenimiento de estas primeras 24 horas, siendo preferible sobreestimarlas a subestimarlas; frecuentemente, debido a la dificultad que representa el cálculo de las mismas, se incluyen para el día siguiente.
Velocidad de infusión
La máxima velocidad "segura", siempre que no exista cardiopatía ni fallo renal oligúrico, es 90 ml/kg y hora en perros y 55 ml/kg y hora en gatos, velocidades que se deben utilizar en caso de choque. En esta circunstancia, posteriormente se disminuye a 20-30 ml/kg y hora, bajando a 10 ml/kg y hora cuando exista producción de orina.
Ante un caso grave de deshidratación, inicialmente la velocidad será de 50 ml/kg y hora, y de 15-30 ml/kg y hora en casos menos graves. Finalmente se ajustará a una velocidad de mantenimiento de 2 ml/kg y hora.
En el caso de deshidrataciones leves o moderadas se puede iniciar introduciendo la ½ del volumen diario calculado en 4-8 horas, a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento, seguido de la otra ½ en 16-20 horas a 1,5-2 veces la velocidad de mantenimiento. Posteriormente ya se mantendrá a 2 ml/kg P.V. y hora.
Como norma general se reemplazará el déficit calculado en 4-8 horas, administrando el de mantenimiento el resto del tiempo.
La velocidad de los goteros de adultos es de 10-20 gotas/ml, mientras los pediátricos dan 60 gotas/ml. Para calcular la velocidad en gotas/minuto se divide la velocidad deseada (ml/hora) entre 6, 3 ó 1 (gotero de 10, 20 y 60 gotas/ml respectivamente).
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